中 南 大 学

远程教育考生报名登记表

校外学习中心：                                             报名号：              

姓  名

曾用名

性别

数码 照片

出生年月

籍 贯

民族

有效证件名    称

证件 号码

政治面貌

报考专业

学习层次

□专升本  □高起专

最高学历

毕业学校

专业

毕业时间

毕业证编号

工作单位

职务

职称

通讯详址

邮政编码

居住地

省               市               县

联系方式

办公室电话

住宅电话

移动电话

E-mail

上网方式

□学习中心   办公室（□拨号□宽带）   住宅 （□拨号□宽带）   □其它   □无法上网

以上信息经本人核对无误。     本人签名：        年    月     日

校外学习中心初审意见：       年    月     日 （公章）

学校录取意见：       年    月     日                 （公章）

填表须知： 1、本表由学生网上报名时计算机输入，记住报名号，并到相关学习中心进行电子图像采集，毕业证等电子扫描，缴纳报名费。 2、校外学习中心根据考生提供的报名号打印报名表，报名表经考生本人核对无误后签名存档。 3、报名表、身份证、毕业证上姓名必须一致，如不一致则必须有当地公安局派出所的有关证明，证实确系同一人，否则此表无效。 4、考生照片必须是数码照片，要求采用JPG格式，具体要求见采集标准。 5、必须将清晰的身份证、毕业证复印件及其它证明材料粘贴在此表的背面，模糊不清者，视为无效。